青海省從2000年建立職工醫(yī)保制度以來，一直實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，個人賬戶在推動公費勞保制度向社會醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。但是隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，參保職工需求提高，近年來，個人賬戶保障功能不足、共濟性不強、減輕負擔(dān)效果不明顯等局限性也逐漸凸顯。為此，今年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，對建立健全職工門診共濟保障機制，改革個人賬戶等相關(guān)工作進行了專門安排部署，要求全國各地今年年內(nèi)啟動實施改革。

按照國家和省政府部署要求，青海省醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門在深入開展調(diào)研、廣泛聽取意見、反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，起草的《青海省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》已經(jīng)省政府常務(wù)會議審議通過，2021年12月1日起正式實施。

“共濟”是自己的“錢”給別人用了嗎？是年輕人的“錢”給老年人用了嗎……《實施辦法》中不少涉及人民群眾切身利益的改革舉措，引發(fā)社會熱議。對此，省醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人對《實施辦法》進行解讀，回應(yīng)公眾關(guān)注。

“共濟” 指的是什么？

職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。大共濟就是建立健全門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障；小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶。此次改革不僅建立了統(tǒng)籌基金“大共濟”的保障，而且創(chuàng)新實施了個人賬戶在特定家庭成員之間“小共濟”的保障機制，促進了家庭與社會的協(xié)同保障。改革以后，隨著統(tǒng)籌基金池子越來越大，能夠更好發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，促進基層醫(yī)療資源配置，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，協(xié)同推進五醫(yī)聯(lián)動。

共濟保障把原來由個人賬戶保障的門診多發(fā)病、常見病納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，并適當(dāng)向退休人員傾斜。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例報銷：在職職工在三級、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店報銷比例分別為50%、60%。退休人員報銷比例在以上基礎(chǔ)上提高10%，分別達到60%、70%。同時，按照“待遇和繳費相掛鉤”的原則，參保職工每人每年最高報銷限額，分別設(shè)置三個檔分類保障，即：4.2%和4.5%繳費人員為500元，6%和6.5%繳費人員為1200元，10%繳費人員為2000元。

參保職工因患血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血�。�、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療等4種病種，在門診治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，參照醫(yī)保住院管理和支付待遇，每人每年最高報銷限額為10萬元；糖尿病、高血壓等22種病種，在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按80%的比例報銷，每人每年最高報銷限額5000元至2萬元不等。

《實施辦法》實施后，職工醫(yī)保個人賬戶會有什么變化？

《實施辦法》實施后，個人賬戶計入辦法一是繼續(xù)保留個人賬戶，個人賬戶歷史結(jié)余仍歸參保人員所有。在職職工個人繳費部分全部計入本人個人賬戶，即：按照本人繳費基數(shù)的2%計入。二是原來從統(tǒng)籌基金中，按照政策規(guī)定計入個人賬戶的部分，從2021年起，設(shè)置三年過渡期，逐步實現(xiàn)全部計入統(tǒng)籌基金的改革任務(wù)。具體政策是：2021年按原政策規(guī)定全部計入個人賬戶；2022年按原政策規(guī)定的50%計入個人賬戶；2023年起，在職職工不再計入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金，退休人員由統(tǒng)籌基金按2021年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入。

“我的醫(yī)�？梢越o家里人用嗎？”“怎么用？”

職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障拓寬個人賬戶使用范圍，允許參保職工本人及其配偶、父母、子女相互共濟使用個人賬戶。個人賬戶可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助的個人繳費。

參保人員按自愿設(shè)立的原則，與家庭成員之間建立家庭共濟賬戶。家庭共濟賬戶創(chuàng)建人為青海省職工醫(yī)療保險參保人員，創(chuàng)建人可將自己個人賬戶中的一定資金劃轉(zhuǎn)到共濟賬戶中，用于本人及家庭成員的醫(yī)療保障，每次劃撥金額不低于500元。創(chuàng)建人最多可邀請6名家庭成員作為被共濟人。被共濟人為創(chuàng)建人的配偶、父母、子女，且必須參加青海省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。家庭共濟賬戶的建立采用線上（青海醫(yī)保App、自助終端）、線下（醫(yī)保經(jīng)辦大廳）方式辦理。建議參保人員通過實名注冊青海醫(yī)保App，按操作提示完成共濟賬戶的創(chuàng)建。

建立家庭共濟關(guān)系后，創(chuàng)建人及被共濟人可使用本人醫(yī)保電子憑證、社�？ㄔ诙�點醫(yī)藥機構(gòu)支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費用。結(jié)算時，優(yōu)先使用本人個人賬戶，當(dāng)個人賬戶余額不足或為零時，可使用共濟賬戶。被共濟人員參加青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，可用共濟賬戶繳納個人保險費。共濟賬戶余額不足時，創(chuàng)建人可通過青海醫(yī)保App進行再次劃撥，一個年度內(nèi)可以多次劃撥，也可以隨時變更共濟人員及解除共濟關(guān)系。

除共濟關(guān)系創(chuàng)建人自愿解除共濟關(guān)系外，五種情形自動解除共濟關(guān)系，一是創(chuàng)建人認(rèn)定門診慢性病特殊病待遇的；二是退出青海省職工醫(yī)療保險的；三是省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)參加職工醫(yī)保的；四是變更為離休待遇的；五是創(chuàng)建人死亡的。家庭共濟關(guān)系解除后，其賬戶余額自動返還至創(chuàng)建人原個人賬戶中。

職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障是否影響定點零售藥店經(jīng)營收入？

為滿足參保職工多元化就醫(yī)購藥需求，發(fā)揮定點零售藥店便民、可及作用，職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障將定點零售藥店也納入提供普通門診保障服務(wù)的范圍。參保職工除了在定點醫(yī)療機構(gòu)享受普通門診待遇以外，還可以根據(jù)個人實際情況，持定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方，在定點零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的購藥費用，納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。

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